氏名 必須
メールアドレス 必須
今回の目的 必須
A：ケース相談（講座でアセスメントしてほしい）B：成果報告（結果がでた症例の共有）
グラフの多いところ 必須
※複数選択可
右上（青）左上（緑）右下（赤）左下（黄）心軸体軸
グラフの少ないところ 必須
クライアント情報 必須
年代・性別・どのようなお悩みを抱えているか等をご記入ください。
今まで試したこと
（Aの相談）グラフを整えるために試したこと／（Bの報告）効果があったと感じること
相談・考察内容
（A）相談の詳細／（B）グラフが整った要因のご自身の考察
情報公開について 必須
報告者・クライアント名などは匿名で講座内で使用させていただく場合があります。 同意します。
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